Ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai, Kraujospūdžio stebėjimas namuose: kaip taisyklingai matuoti ir vertinti | e-medicina

Vaikų hipertenzijos apibrėžimas grindžiamas paskirstymo kriterijais ir normaliomis lentelėmis, kuriose kiekvienam matavimo metodui biurui, ambulatorijai ir namams skiriami kraujo spaudimo procentiliai pagal asmens amžių, lytį ir kūno dydį.

Dėl baltos spalvos sluoksnio ir užmaskuotų hipertenzijos reiškinių ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas yra būtinas hipertenzijos diagnozavimui vaikams.

ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai

Vaikų kraujospūdžio stebėjimas namuose buvo mažiau gerai ištirtas ir šiuo metu gydymo sprendimai neturėtų būti grindžiami tik tokiais matavimais. Hipertenzija sukeltas ikiklinikinių ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai organų pažeidimas dažniausiai echokardiografinis kairiojo skilvelio hipertrofija vaikams nedažnas ir turi būti vertinamas visiems vaikams, sergantiems hipertenzija.

Kiti tikslinio ir organo pažeidimo rodikliai, tokie kaip miego arterijos intima-medijos storis, pulso bangos greitis ir mikroalbuminurija, vis dar tiriami hipertenzija vaikams. Įvadas Per pastaruosius du dešimtmečius sukaupę įrodymai labai pakeitė vaikų hipertenzijos suvokimą ir supratimą.

  • Arterinė hipertenzija AH — tai liga, kuriai būdingas ilgalaikis arterinio kraujospūdžio padidėjimas, ilgainiui pažeidžiantis organus taikinius: kraujagysles, širdį, smegenis, inkstus, akis.
  • Rhodiola rosea ir hipertenzija
  • Kraujospūdžio stebėjimas namuose: kaip taisyklingai matuoti ir vertinti | e-medicina
  • Hipertenzija 2 laipsnio ag 3 rizika 3

Naujausi tyrimai rodo, kad ypač paaugliams hipertenzija nėra tokia retai, kaip anksčiau manoma, o daugeliu atvejų tai yra ankstyvas, o ne antrinis hipertenzija. Todėl dabartinėse gairėse rekomenduojama, kad visi vaikai, vyresni nei 3 metai, matomi medicininės hipertenzijos diagnozės aplinkoje, turėtų matuoti kraujo spaudimą BPnebent yra specialių sąlygų, pateisinančių ankstesnį patikrinimą.

Kiti, šiuolaikinio gyvenimo būdo veiksniai, pvz. Tačiau, kaip ir suaugusiųjų atveju, baltos spalvos sluoksnio ir maskuotos ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai reiškiniai vaikams nėra retai pasitaikantys ir praleidžiami be oficialaus BP vertinimo. Rekomendacijas dėl hipertenzijos suaugusiems daugiausiai palaiko stebėjimo ir intervencijos, dideli ilgalaikio poveikio tyrimai su sunkiais ligos ir mirtingumo rodikliais, kurie buvo ištirti meta ir parodyti širdies ir kraujagyslių riziką, susijusią su padidėjusiu BP, 19 ir gydymo poveikiu.

Šie duomenys leido įvertinti BP hipertenzijos urolitiazė sukelia hipertenziją ir įsikišimo ribas. Priešingai, vaikams ir paaugliams trūksta didelių ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai hipertenzijos tyrimų, kurie, tikėtina, nebus prieinami dėl labai ilgų tolesnių tyrimų ir daugelio infiltruojančių, trikdančių veiksnių.

Taigi ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai dėl hipertenzijos gydymo vaikams ir paaugliams grindžiamos statistiniais sumetimais ir prielaidomis arba ekstrapoliacija iš suaugusiųjų gautų įrodymų. Auksinis standartinis hipertenzijos diagnozavimo ir sprendimų priėmimo metodas vaikams visada buvo įprastas biuro BP matavimas.

JAV Nacionalinės aukštojo BP švietimo programos darbo grupės dėl aukšto BP vaikų ir paauglių darbo grupė paskelbė biuro BP normalumo lenteles pagal didelę vaikų ir paauglių duomenų bazę 1 lentelė. JAV darbo grupė rekomendavo naudoti 90 ir ąjį biuro BP procentilius, kad būtų galima nustatyti prehirpertenziją ir hipertenziją.

Kasdieninis kraujospūdžio stebėjimas: nurodoma, kaip praeiti - Hipertenzija November

Tačiau reikia pažymėti, kad nors ši duomenų bazė buvo sukurta iš vieno apsilankymo BP matavimų, dabartinės gairės rekomenduoja, kad hipertenzijos diagnozė būtų pagrįsta mažiausiai trijų apsilankymų BP vertėmis. BP matavimai, gauti oscilometriniais prietaisais, viršijančiais ąjį procentilį, turi būti patvirtinti auscultation 1, nes norminiai duomenys buvo pagrįsti auscultation ir dėl susirūpinimo dėl matavimų, gautų naudojant oscilometrinius prietaisus vaikams, tikslumo. Bandymai nustatyti norminius duomenis apie biurą BP vaikams ir paaugliams Europoje buvo pagaminti ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai.

Vėlesniuose tyrimuose buvo panaudota oscilometrinė technika, kuri taip pat pateikė norminius duomenis biurui BP. Tačiau gydytojai, kurie naudojasi šiomis lentelėmis vertindami vaikus, kuriems yra padidėjęs BP, Europoje, turėtų žinoti, kad jie nėra ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai stebėjimas esant hipertenzijai Europos populiacija ir kad BP tyrimų vertės Europos tyrimuose yra kelios mm Hg didesnės už tas, kurios buvo nustatytos Europos Sąjungoje.

JAV 90 ir 95 BP procentilės buvo 3—8 mm Hg didesnės sistolinės ir diastolinės BP abiejų lyčių vaikams nuo 5 iki 12 metų amžiaus ir 2—3 mm Hg vyresniems vyrams Pagal JAV darbo grupę ir ESH gaires, hipertenzija vaikams ir paaugliams yra apibrėžiama kaip vidutinė sistolinė ir arba diastolinė BP, kuri yra mažesnė nei 95 procentilė lyties, amžiaus ir aukščio atžvilgiu bent tris kartus.

Pilno dydžio lentelė Išorinis BP matavimas Tradicinė biuro ar klinikos BP matavimo sistema turi daug svarbių trūkumų, kurie atsiranda dėl pačios ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai, stebėtojo dalyvavimo, statistinio regresijos klausimo vidurkio ir baltos spalvos sluoksnio bei maskuotų hipertenzijos reiškinių.

Praėjus šimtmečiui po technikos taikymo, šie reiškiniai išlieka bendri, net ir specializuotose BP klinikose, ir žymiai veikia tikslią hipertenzijos diagnozę.

Naujienos apie sveikatą

Oscilometrinis metodas matuoja vidutinę BP esant maksimaliam virpesiui ir tada naudoja gamintojo ir įrenginio specifinį algoritmą, kad įvertintų sistolinį ir diastolinį BP. Vaikai dažnai turi skirtingus ir paprastai trumpesnius arba mažesnius svyravimus, o tai gali lemti netikslų BP vertinimą. Be to, kaip jau minėta, biuro BP matavimo normalumo ribos yra pagrįstos duomenimis, naudojantys auscultatory matavimus; taigi, oscilometrijos naudojimas biure yra abejotinas, net jei jis laikomas tiksliu.

Vis dėlto reikia suprasti, kad oscilometrija jau plačiai taikoma ne biuro atliekamam BP įvertinimui ir yra naudojama beveik 24 valandų ambulatoriniam BP stebėjimui ir daugeliu atvejų savarankiškam BP stebėjimui. Be to, šių metodų ambulatorinės ir namų BP normalizavimo lentelės buvo pagrįstos oscilometrinių prietaisų matavimais.

Tačiau rekomenduojama naudoti oscilometrinius prietaisus, kurie buvo specialiai patvirtinti pediatrinėse populiacijose, naudojant nustatytus protokolus, pvz. Hipertenzijos diagnozavimas vaikams, kurių vienintelis dydis yra biuro BP matavimas, gali lemti pernelyg didelį gydymą baltos kailio hipertenzijos atveju arba nepakankamą gydymą maskuota hipertenzija.

JAV darbo grupė rekomendavo atlikti baltos spalvos sluoksnio hipertenzijos diagnozę, kai biuro BP yra didesnis nei 95 procentilis, bet normalus už klinikinės aplinkos ribų. Vėlesniuose tyrimuose nustatyta, kad baltos kailio hipertenzijos paplitimas svyruoja nuo 10—60 proc. Pagal biuro BP matavimo ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai, biuro ir ambulatorinės BP diagnostikos ribas ir tiriamą populiaciją sveiką, nurodytą padidėjusiam BP ar kitam.

Baltųjų kailio hipertenzijos ir tikslinių ir organų pažeidimų santykis vaikams ir paaugliams tebėra prieštaringas.

ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai

Kai kuriuose tyrimuose nurodoma, kad yra susiję su tikslinių ir organų pažeidimais, dauguma jų susiję su kairiojo skilvelio masės indeksu, su baltos spalvos sluoksnio hipertenzija, 46, 47, 48, o kiti nepraneša apie tokį koreliaciją. Buvo paskelbtas pirmasis vaikų maskuotų hipertenzijos tyrimas; Todėl m. JAV darbo grupės ataskaitoje ši sąlyga nebuvo paminėta. Vis dėlto tyrimo populiaciją sudarė vaikų, nedaugelis jų sveikų, daugelis atsigavimo fazėje po ūminės ligos ir kai kurių lėtinių ligų.

Tačiau verta paminėti, kad užslėptos hipertenzijos diagnozė nebuvo ypač atkuriama; apytiksliai pusė šių vaikų parodė normalų ambulatorinį BP po 12 mėnesių. Hipertenzija su širdies liga duomenys rodo, kad norint tiksliai diagnozuoti užslėptą hipertenziją, reikia daugiau nei vieno 24 valandų ambulatorinio BP įrašymo.

Todėl vaikams ir paaugliams, kuriems taikoma padidėjusi BP, paslėpta hipertenzija ir baltojo sluoksnio hipertenzija yra dažni reiškiniai. Duomenys apie pažeidžiamus organus ir vaikus, sergančius maskuota hipertenzija, nors ir remiantis mažomis vaikų grupėmis minėtuose dviejuose tyrimuose, 48, 51 sutinka su suaugusių pacientų duomenimis, kurie rodo, kad maskuota hipertenzija yra susijusi su padidėjusia kairiojo skilvelio mase 53 ir didesnė kardiovaskulinė rizika, palyginti su normotenziniais suaugusiais.

Taigi, kaip ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai suaugusiems, reikia tiksliai diagnozuoti baltą kailį, užmaskuoti ir ilgalaikę hipertenziją vaikams. Ambulatorinė BP stebėsena Suaugusiems pacientams 24 valandų ambulatorinės BP stebėsenos taikymą patvirtina pakankami duomenys, rodantys jo pranašumą prieš biuro BP matavimus, tiek atsižvelgiant į jų ryšį su tikslinio organo pažeidimais, tiek su jų širdies ir kraujagyslių ligų bei mirtingumo prognoze.

Be to, ambulatorinė stebėsena turi svarbių klinikinių ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai, įskaitant baltos spalvos kailio aptikimą ir maskuotus reiškinius bei naktinės hipertenzijos vertinimą. Per pastaruosius du dešimtmečius ambulatorinė BP stebėsena vis dažniau vartojama vaikams ir paaugliams, kuriems yra padidėjęs BP, o pastarosiose ESH gairėse ambulatorinė BP stebėsena ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai laikoma būtina hipertenzijai gydyti.

Be to, ambulatorinė BP yra labiau atkuriama nei biuro matavimai, kriterijus, turintis didelę klinikinę reikšmę, 58, 59, 60, 61 ir atrodo ekonomiškai efektyvus, kai taikomas pradiniame vaikų hipertenzijos vertinime.

Įdomu tai, kad tyrimai su normotenziniais vaikais ir paaugliais parodė, kad pabudęs ambulatorinis BP yra gerokai didesnis nei biuro BP, 20 kuris buvo priskiriamas aukštam jaunų asmenų fiziniam aktyvumui per dieną 1 pav.

O, biuro kraujo spaudimas; H, namų kraujo spaudimas; D, dienos ambulatorinis kraujospūdis; N, naktinis ambulatorinis kraujospūdis; 24 val.

ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai

Pilno dydžio vaizdas Pagal dabartines gaires ambulatorinės hipertenzijos diagnozę apibrėžia vidutinė 24 valandų, dienos ar nakties sistolinė ir arba diastolinė ambulatorinė BP, didesnė arba lygi 95 procentiliui lyties, aukščio ar amžiaus 2 lentelė. Iš pradžių tyrime buvo pateikta normatyvinė lentelė, kurioje nurodomi 90 ir 95 procentiliai, suskirstyti pagal amžių ir aukštį 1 lentelė.

Vėliau to paties tyrimo publikacijos pateikė procentilius pagal amžių 5—16 metų ir ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai dienos — valandų ir nakties — valandų. Pirma, tik keli gamintojai sukūrė ambulatorinių monitorių reikiamus pediatrinius rankogalius. Antra, prietaisai yra beveik išskirtinai oscilometriniai, o vaikai turi keletą problemų, kaip minėta pirmiau. Trečia, tik keli ambulatoriniai monitoriai buvo išbandyti vaikai 38, 65, 66, 67, 68, naudojant nustatytus protokolus, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 69, ir dauguma šių monitorių parodė abejotiną tikslumą.

ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai

Todėl, remiantis nustatytais įrodymais suaugusiesiems, gali būti ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai griežčiau kontroliuoti diabetu sergančių vaikų BP. Nustatyta, kad nutukusių vaikų naktinis panirimas ir naktinis sistolinis hipertenzija yra dažniausios hipertenzijos formos ir yra susijusios su nutukimo ir atsparumo insulinui laipsniui, taip pat su obstrukcine miego apnėja. Keletas neseniai atliktų tyrimų suteikė naudingos informacijos apie klinikinį namų stebėsenos BP taikymą vaikams.

Dalyvių pateikė visus prašomus namų BP rodmenis dvigubas ryto ir vakaro matavimas 3 dienaso 95 proc. Tačiau, kaip ir suaugusiems, reikia atsargiai, o prietaisai su automatine atmintimi yra pageidautini, nes pacientų klaidingas pateikimas pernelyg arba per mažas namų BP vertybių nėra. Optimalus namų BP stebėjimo grafikas buvo tiriamas vaikų ir paauglių tyrime ir parodė, kad, kaip ir suaugusiems, BP BP 3 dienas stebint dvigubą ryto ir vakaro matavimą yra minimalus tvarkaraštis, reikalingas patikimam BP įvertinimui.

Kaip aptarta pirmiau, vaikų populiacijoje nėra jokių kitų gerai ištirtų hipertenzijos tyrimų rezultatų, nes dėl labai ilgos stebėsenos reikia nustatyti širdies ir kraujagyslių reiškinių prognozuojamą vertę. Taigi ikiklinikinių tikslinių ir organų pažeidimų vertinimas yra kiekvieno esminio hipertenzijos turinčio vaiko vertinimo dalis. Tyrimai su didelės rizikos vaikų populiacijomis, pavyzdžiui, 1 tipo cukriniu diabetu sergančiais vaikais arba inkstų nepakankamumu, parodė, kad hipertenzija glaudžiai susijusi su tikslinio organo pažeidimais.

Pagrindiniai tikslinių ir organų pažeidimų rodikliai vaikų populiacijoje apima kairiojo skilvelio hipertrofiją masę ir indeksąpadidėjusį miego arterijos intima medijos storį, mikroalbuminuriją, proteinuriją ir sumažintą glomerulų filtracijos greitį. Tarp šių rodiklių, kairiojo skilvelio hipertrofija, atrodo, yra labiausiai ištirtas ikiklinikinių tikslinių organų pažeidimų rodiklis vaikų populiacijoje.

Echokardiografija yra plačiai prieinama daugumoje šalių, ir nustatyti kriterijai, skirti kairiojo skilvelio hipertrofijai vaikams ir paaugliams, remiantis 95 proc.

Kairiojo skilvelio masės korekcija pagal kūno paviršiaus plotą.

Be to, buvo aprašyti specifiniai kairiojo skilvelio geometriniai modeliai vaikams, sergantiems esmine hipertenzija pvz. Nustatyta, kad 24 valandų, dienos ir nakties sistoliniai ambulatoriniai BP lygiai, 24 valandų sistolinis ambulatorinis BP krūvis ir indeksas, 24 valandų impulsinis slėgis ir 24 valandų širdies susitraukimų dažnis yra labiau susiję su kairiojo skilvelio masės indeksu nei įprastiniai biuro BP matavimai.

  • Kraujospūdžio stebėjimas namuose: kaip taisyklingai matuoti ir vertinti Arterinio kraujo spaudimo AKS stebėsena namuose padeda pagerinti AKS kontrolę, įtarus vadinamąjį baltojo chalato fenomeną.
  • Kokias žuvis galite valgyti sergant hipertenzija
  • Arterinė hipertenzija
  • Kaip geriausia meluoti sergant hipertenzija

Pažymėtina, kad pirmiau minėtuose tyrimuose ambulatorinė BP buvo nuosekliau koreliuojama su ikiklinikinių tikslinių ir organų pažeidimų rodikliais, labiau negu biuro BP matavimais.

Daugialypėje studijoje, kurioje dalyvavo cukriniu diabetu sergančių vaikų, nustatyta glaudi mikroalbuminurijos sąveika su naktine diastoline BP ir diastoliniu panardinimu. Nors kairiojo skilvelio hipertrofija ir mikroalbuminurija dažnai siejasi su esmine hipertenzija sergančiais vaikais, 99 išlieka neaiškus mikroalbuminurijos vaidmuo bendroje vaikų populiacijoje ir su diabetu nesusijusiems vaikams, sergantiems esmine hipertenzija.

Procedūros vykdymas

Tačiau buvo pasiūlyta, kad mikroalbuminurija gali būti naudojama kaip signalas pradėti BP mažinančias intervencijas, kad būtų išvengta atviros proteinurijos. Tikslinių ir organų pažeidimai, atsiradę baltame sluoksnyje ir užmaskavus hipertenziją Vaikų, sergančių balta kailio hipertenzija, valdymas yra abejotinas, nes šio reiškinio prognozinė reikšmė nėra visiškai išaiškinta.

Suaugusiųjų tyrimai parodė, kad baltos spalvos sluoksnio hipertenzija yra susijusi su širdies ir kraujagyslių rizika, panaši į normotenzinių asmenų riziką; Tačiau perspektyvinių tyrimų duomenys parodė, kad ilgainiui šis hipertenzijos fenotipas gali būti susijęs su ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių dažniu, nei normotenzija.

Nėra duomenų apie ilgalaikį vaikų stebėjimą, kai nustatyta, kad pradinės diagnostikos procedūros metu baltos spalvos sluoksnio hipertenzija rodo, jog tai yra nekaltas reiškinys be neigiamų pasekmių širdies ir kraujagyslių sistemai.

Skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio vadinamas impulso slėgiu. Jo padidėjimas viršija 53 mm Hg.

Stabouli et al. Atliekant paauglių atvejo kontrolės tyrimą, kairiojo skilvelio hipertrofija paplitusi tarp normotenzinio, hipertenzinio, balto sluoksnio ir užmaskuotų hipertenzinių asmenų, kuriems buvo didžiausia hipertrofijos rizika tarp II stadijos hipertenzijos pacientų.

Nors šie skirtumai nepasiekė statistinės reikšmės po kūno masės indekso koregavimo, kairiojo skilvelio masės indeksas tiriamiesiems, sergantiems baltos spalvos kailio hipertenzija, buvo tarp normotenzinių ir hipertenzinių.

Kitame atvejo kontrolės tyrime buvo lyginamos trys grupės normotenzija, baltas sluoksnis ir esminė hipertenzijaatsižvelgiant į jų kairiojo skilvelio masės indeksą, kuris baltos spalvos sluoksnio hipertenzija buvo nustatytas tarp normotensyvių ir hipertenzinių vaistų.

ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai

Nedideliame tyrime, kuriame dalyvavo 52 vaikai, sergantieji esmine hipertenzija ir su baltojo sluoksnio hipertenzija, padidėjusio mikroalbuminurijos paplitimas buvo pastebėtas hipertenzijos pagrindinėje grupėje, o baltos spalvos kailio hipertenzija sergantiems vaikams inkstų pažeidimo požymių nebuvo. Vaikai, kuriems pasireiškė hipertenzija, turi didesnį kairiojo ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai masės indeksą, lyginant su normotenziniais vaikais. Vaikams, sergantiems masine hipertenzija, hipertenzija ir keliai skilvelio masės indeksas buvo panašus į hipertenzija sergančių asmenų ir žymiai didesnis už normotenzinius.

Taip pat buvo ir miego intima medijos storio atveju, kuris buvo didesnis vaikams, sergantiems masine hipertenzija, nei normotensyvais, bet mažesnis nei hipertenzija sergantiems asmenims, nors šis skirtumas nepasiekė statistinės reikšmės. Atliekant kontrolinį tyrimą su paaugliais, kairiojo skilvelio hipertrofijos rizika tarp pacientų, kuriems buvo hipertenzija, buvo panaši į tuos, kurie serga I pakopos hipertenzija, ir abiejų šių grupių atveju rizika buvo mažesnė už II pakopos hipertenziją.

Be to, tyrime, kuriame dalyvavo vaikai vidutiniškai 12 metų su lėtine inkstų liga, kairiojo skilvelio hipertrofijos tikimybė buvo keturis kartus didesnė vaikams, sergantiems maskuota hipertenzija, nei tiems, kurie serga įprastine klinikine ir ambulatorine BP.

Iki tol, kol bus gauti tokie duomenys, reikia atidžiai stebėti vaikus, sergančius baltos spalvos kailio hipertenzija ir ypač tuos, kurie turi masinę hipertenziją. Būtina patvirtinti šias diagnozes pakartotinai atliekant oficialią ir ambulatorinę stebėseną, taip pat subklinikinių tikslinių ir organų pažeidimų įvertinimą.

Pacientams, sergantiems baltos spalvos sluoksnio ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai, ir nesiimant jokio tikslinio ir organo pažeidimo požymių, reikia laikytis nefarmakologinių priemonių, o gydymą pradedant reikia apsvarstyti vaikams, kuriems yra pakenkta tikslaus ir organinio pažeidimo ar nuolatinės maskuotos hipertenzijos.

Išvados Padidėjusio BP ir paauglių paplitimas dažniau nei anksčiau manoma, ir dažnai rodo ankstyvą hipertenzijos pradžią, ypač tarp paauglių. Ambulatorinis stebėjimas esant hipertenzijai hipertenzijos apibrėžimas grindžiamas normaliosiomis lentelėmis, kuriose kiekvienam matavimo metodui biurui, ambulatorijai, namams pateikiami BP procentiliai pagal asmens amžių, lytį ir kūno dydį. Dėl baltos spalvos sluoksnio ir užmaskuotų hipertenzijos reiškinių, ambulatorinė BP stebėsena yra būtina vaikų hipertenzijos diagnozei.

Pradžia BP stebėjimas vaikams yra mažiau gerai ištirtas ir šiuo metu gydymo sprendimai neturėtų būti grindžiami vien tokiais matavimais.

Širdies nepakankamumas

Atsižvelgiant į tai, kad vaikų širdies ir kraujagyslių ligų ir mirštamumo pasekmių tyrimo rezultatai neįmanomi, reikia atlikti ilgalaikius tolesnius tyrimus, siekiant patvirtinti BP hipertenzijos ribines vertes, remiantis ikiklinikiniu tikslo ir organo pažeidimu.

Taip pat perskaitykite